Pendaftaran Mahasiswa Baru STIKES KESDAM IX/UDAYANA

Pengisian Data Calon Mahasiswa Baru

Pengisian Data

Silahkan mengisi biodata diri anda sebagai calon mahasiswa dengan benar. (*) Harap mengisi kolom yang berisi tanda bintang

Nama Lengkap *

Nama Ibu *

Jenis Kelamin *

Berat Badan *

kg - (Berat Badan akan dikonfirmasikan lagi pada saat Tes Kesehatan)

Tinggi Badan *

cm - (Tinggi Badan akan dikonfirmasikan lagi pada saat Tes Kesehatan)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Asal Sekolah *

Foto

Silahkan mengisi alamat tempat tinggal anda sebagai calon mahasiswa. (*) Kolom harus diisi

Alamat

Kode Pos

No. Telepon

No. Hp

Silahkan mengisi data Orang Tua calon Mahasiswa dengan benar

Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua

No. Telp

Program Studi yang dipilih D3 Keperawatan.

Program Studi *

Masukkan password yang anda inginkan sebagai registrasi calon mahasiswa, password yang digunakan minimal 6 digit.

Password *

Ulangi Password *

Sebelum melakukan validasi Data perhatikan hal ini

Mohon untuk memeriksa kembali data yang telah anda masukkan, pastikan bahwa data tersebut sudah benar sebelum anda menekan tombol "Kirim"
Apabila terdapat kesalahan dalam pengisian data diatas, maka saya bersedia menerima segala bentuk konsekuensi dari Panitia Sipenmaru Stikes KESDAM IX/Udayana
Anda akan mendapatkan sebuah NOMOR REGISTRASI yang harus dicetak dan ditunjukkan pada saat melakukan pembayaran di BANK BNI untuk mendapatkan NOMOR PIN
Sebelum menekan tombol "KIRIM", harap menyiapkan printer terlebih dahulu
Perlu diperhatikan, SETELAH ANDA MEMASUKKAN DATA DIATAS, ANDA TIDAK DAAT MENGUBAHNYA KEMBALI

Masukkan Angka yang terletak dibawah untuk melakukan validasi Registrasi formulir pendaftaran

Captcha